Como pode o teste do ACTH confirmar a insuficiência adrenal central?

Semana passada peguei um caso de insuficiência adrenal (IA) na enfermaria e percebi que precisava estudar novamente o assunto. Li alguns materiais, dentre eles o livro do Cecil, e todos descrevem o teste de estimulo do ACTH como o teste padrão ouro pra diagnosticar a IA, tanto primária como central.

Tá, tudo bem, pra IA primária é fácil entender o princípio do teste. A adrenal destruída não está produzindo nada independente de estímulo do hormônio ACTH. Se dermos uma alta dose de ACTH exógeno, ela vai continuar sem produzir nada de cortisol. Fácil de entender.

Mas… qual a lógica de fazer o mesmo exame pra IA central? Pois nesse caso o problema é justamente a deficiência de ACTH. Se dermos ACTH exógeno, a adrenal não deveria responder produzindo cortisol?

Encontrei a resposta pra essa pergunta em dois lugares: no UpToDate e no Ta de Clinicagem:

Na IA primária, o teste com estimulação de ACTH sintético é o padrão ouro. Na IA central, a acurácia do teste com estimulação de ACTH depende do tempo de duração do quadro. Nos primeiros seis meses, a adrenal mantém responsividade ao ACTH, momento em que o teste ainda não tem boa acurácia. Após seis meses, a glândula sofre atrofia e a acurácia ao teste com estimulação de ACTH melhora. Por esse fator complicador, na IA central o teste de tolerância a insulina é preferido.¹

The physiologic basis of the test is that adrenocortical destruction (in primary adrenal insufficiency) or adrenocortical atrophy (due to loss of the trophic action of endogenous ACTH) will lead to a subnormal cortisol response to a pharmacologic dose of synthetic ACTH.²

Então, o teste continua eficiente na IA central crônica pois a glândula adrenal sofre atrofia pela falta do estímulo do ACTH que, além de ser um hormônio estimulante pra produção hormonal, tambḿem funciona como um hormônio trófico que mantém a renovação do tecido adrenal.

Entretanto, se a suspeita é de IA central de início recente, o teste de estímulo do ACTH não será confiável pois ainda não deu tempo da atrofia glandular acontecer.

E qual a fisiopatologia por trás do teste de indução de hipoglicemia com insulina pro diagnóstico da IA central? O UpToDate também traz a explicação:

The rationale for the insulin-induced hypoglycemia test (insulin tolerance test [ITT]) is that hypoglycemia induced by insulin administration is a sufficient stress to stimulate corticotropin-releasing hormone (CRH), corticotropin (ACTH), and therefore cortisol secretion.³

A hipoglicemia não consesgue ativar a liberação ACTH justamente pela deficiência de origem central. O mesmo artigo do UpToDate diz que devemos tentar evitar fazer esse teste, pelo risco da hipoglicemia induzida. Só realizar realmente em cenários quando o diagnóstico continuar duvidoso.